Ein Fünftel von UNS Chirurgen immer noch überbeanspruchen riskantere Verfahren zum erstellen von Dialyse-Zugang

Langfristige Hämodialyse ist ein Lebensretter für etwa eine halbe million Patienten in den Vereinigten Staaten mit Nierenversagen (auch bekannt als end-stage renal disease, oder ESRD), die entweder darauf warten, oder ungeeignet für eine Nierentransplantation. Aber bevor der externe Maschinen können über die Funktion der Nieren,—Filterung und Reinigung Abfälle aus dem Blut—durch einen kleinen operativen Eingriff benötigt wird, um eine stabile, funktionelle und wiederverwendbare Zugriff auf das Herz-Kreislauf-system, in der Regel durch die Blutgefäße in den arm.

Zwei chirurgische Methoden für die Erstellung dieses „vascular access“ verfügbar sind, eine überwiegend bevorzugt, Wann immer möglich, zur besseren Haltbarkeit, Leistung und Sicherheit. Jedoch in einer Studie unter Verwendung der Medicare Ansprüche Daten, Johns Hopkins Medicine Forscher berichten, dass ein Fünftel der erfahrene US-Chirurgen sind statistisch Durchführung der weniger bevorzugte Verfahren zu oft, auch wenn es nicht erforderlich ist, und dass Ihnen die peer-Bewertung der Leistung führen können, zu besseren Praktiken.

Die Ergebnisse werden berichtet in einer neuen Studie in der aktuellen Ausgabe des Journal of the American Medical Association Chirurgie.

„Die gute Nachricht aus unserer Umfrage ist, dass die Fortschritte in den letzten zehn Jahren zur Verringerung der Anzahl der unangemessenen vascular access-Operationen in den Vereinigten Staaten“, sagt Caitlin Hicks, M. D., M. S., Assistenzprofessor der Chirurgie an der Johns Hopkins University School of Medicine und führen Autor auf dem JAMA-Chirurgie Papier. „Aber die zahlen zeigen auch, dass wir noch Wege zu gehen, um die festgelegten standards, die bereits die norm in Europa und Asien“, fügt Sie hinzu.

Die zwei Arten von Kreislauf-access-Verfahren für erweiterte Hämodialyse sind die arteriovenöse Fistel (AVF) und das AV-Transplantat (AVG). Die AVF ist aus durch die Verbindung einer Vene, meist in ein patient ‚ s arm, zu einem nahe gelegenen Arterie. Über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten ist diese Brücke, bekannt als eine Fistel, erhöht die Durchblutung und Druck auf die Vene zu vergrößern und zu stärken. Einmal gereift, die „supervein“ wird gegen wiederholte Punktionen, die zusammenbrechen würde einem unbehandelten Schiff.

Im Gegensatz dazu, die AVG verwendet eine künstliche Gerät, ein Kunststoff-Rohr, um die Arterie-Vene-Verbindung. Weil es nicht erforderlich, Reifung, das Transplantat kann verwendet werden innerhalb von drei bis vier Wochen nach der Operation. Studien haben jedoch gezeigt, dass es wahrscheinlicher ist ein AVF, um Probleme mit Infektion und Blutgerinnsel und kann Reparatur oder Ersatz innerhalb eines Jahres. Zusätzlich, nach Medicare-Daten, die durchschnittlichen jährlichen Kosten für die Erstellung und Pflege einer AVG ist höher als bei einem AVF—fast $73,000 pro person und Jahr, verglichen mit $60,000.

Erkennen die deutlichen Vorteile der Fistel, die Bundes-Centers for Medicare & Medicaid Services und terminaler Niereninsuffizienz Behandlung von Netzwerken in den Vereinigten Staaten erstellt die Fistel Erste Bahnbrechende Initiative (FFBI) in 2003 zu erhöhen, die Verwendung von AVF zu 50% aller vaskulären Zugang Operationen durchgeführt. Wenn das Ziel erreicht wurde im Jahr 2009 die AVF über AVG-standard angehoben wurde, um 66%, in einer Anstrengung, entsprechend der 60% bis 90% Tarife in Europa und Asien.

In einem Versuch, zu dokumentieren, Fortschritte in Richtung auf dieses Ziel, und identifizieren „Arzt Eigenschaften“, verbunden mit einem höheren als geeignete AVG verwenden, Johns Hopkins Medicine Forscher verwendeten Medicare-fee-for-service-Ansprüche, die Daten für mehr als 85.000 Erwachsenen Nierenversagen Patienten, die first-time-Kreislauf-access-Operationen zwischen Jan. 1, 2016, und Dez. 31, 2017. Sie berechnet eine AVG-rate (Gesamtzahl der vaskulären Zugangs-Operationen geteilt durch die Anzahl der AVG Operationen) für jede der 2,397 ärzten durchgeführt, die 10 oder mehr Verfahren—entweder AVF-oder AVG—während dieser Zeit. Während der median oder Mittelpunkt, rate-für die gesamte Gruppe wurde von 18,2% (was bedeutet, dass die mittlere rate für AVF Operationen war 81.8%), gab es eine beträchtliche Anzahl von Ausreißern.

„Wir haben festgestellt, dass 498 ärzte, rund 21% oder 1 in 5, durchgeführt AVG-Operationen in mehr als 34% der gesamten Fälle“, sagt Hicks. „Dies bedeutet, dass Sie nicht erfüllen den 66% oder höher FFBI Ziel standard für AVF verwenden.“

Die Studie ergab, dass die meisten ärzte, die mit hohen AVG-Nutzung und Preise—darunter einige, die waren mit AVG in mehr als 80% der Fälle—hatte lange etablierte Praktiken (ein median von 35,5 Jahren seit der medical school graduation), wurden in einem metropolitan Einstellung und spezialisiert in der Gefäßchirurgie mehr als der Allgemeinen Chirurgie.

„Da die FFBI best-practice-Leitlinien haben nur schon seit 2003, vielleicht älteren ärzte sind einfach weniger vertraut mit Ihnen und haben sich weiter als „doing business as usual'“ sagt Hicks. „Oder Sie können nur sehen, mehr komplexe Fälle und glauben, dass die Fistel Zugang ist weniger geeignet. In jedem Fall, wir glauben, dass mehr Bildung und gezieltes eingreifen unter Verwendung von peer-to-peer-Evaluationen, die Drang einer Veränderung in der Praxis kann helfen, das problem anzugehen, denn das Konzept hat vorher funktioniert.“

Andere Johns Hopkins Medicine Studie vor kurzem berichtet, dass eine „Liebe Kolleginnen und Kollegen,“ Leistungsbewertung Brief erfolgreich davon überzeugt, die ärzte Bundesweit zur Verringerung der Menge an Gewebe, die Sie entfernt, die in einem gemeinsamen chirurgischen Behandlung für Hautkrebs zu einem treffen mit einem fachlich anerkannten benchmark für gute Praxis.

Hicks sagt, dass das Forschungsteam hofft, Durchführung der intervention in einer zukünftigen Studie und dokumentieren Ihre Auswirkungen auf die Verbesserung Verhalten für vascular access surgery.

Die AV-Fistel graft-versus-Studie ist Teil eines größeren Johns Hopkins Medicine Aufwand zu entwickeln, herzustellen und zu verbreiten, die Qualität der Maßnahmen, die die Erfassung der Angemessenheit der Versorgung und Verringerung der low-Wert-Pflege zu Gunsten einer Patienten-zentrierten Ansatz.

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